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入会・変更・退会

入会手続き(一般会員)

日本老年麻酔学会 入会・登録内容変更申込フォーム


申込内容を下記の入力フォームにご記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
*」は必ずご記入下さい。
※変更の場合は備考・通信欄に変更事項をご記入ください
※英数字、ハイフンは全て半角で入力してください
※申込後の自動返信メールは、入会申請確認・専用アドレスの「jsga.office.admission@gmail.com」より送信されます

申込内容*必須
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氏名*必須

例)老年 太郎
フリガナ*必須

例)ロウネン タロウ
※全角カタカナ(氏名の間は全角スペース)で入力してください
会員番号

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勤務先名称*必須

例)〇〇大学 麻酔科
勤務先住所*必須

例)000-0000

例)東京都千代田区〇〇町0-0 〇〇ビル000
勤務先TEL*必須

例)000-0000-0000
勤務先FAX

例)000-0000-0000
メールアドレス*必須

例)example@example.jp
※キャリアメール(携帯メール)アドレス不可
メールアドレス再入力*必須

※入力ミス防止のためもう一度ご入力ください
※登録後、確認メールが送られます
役職名(身分)
書類送付先*必須
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自宅住所*必須
※書類送付先を自宅にする場合は必ずご記入ください

例)000-0000

例)東京都千代田区〇〇町0-0 〇〇ビル000
年会費振込(予定)日*必須

例)0000年00月00日
※振込が完了しないと入会とはなりません
備考欄
備考・通信欄*必須

※変更事項をご記入ください

入力漏れがないか再度ご確認いただき、「確認画面へ」ボタンを押してください。

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